発展途上臨床さいころじすとの航跡blog版 (精神分析 臨床心理 心理療法)
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シュタイナーの著作を読んだ。前著のこころの退避からのさらなる発展について記されている。簡単に言うと、人は耐えがたい苦痛に晒されると、PSポジションでもDポジションでもなく、破壊的自己愛を基盤とした病理構造体を作り、そこに逃げ込む。

それによって苦痛を感じずにすむことができる反面、成長や発展が望めなくなってしまう。精神分析によってそこを取り扱うことにより、病理構造体から抜け出し、再度発達することは可能であるが、その際、患者は屈辱感や決まりの悪さを感じる。

その屈辱感や決まりの悪さの取り扱いについて、本書では様々な観点から論じている。



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ながらく絶版になっていたものが、昨年に増刷され、こうして読むことができるようになった。ケースメントはもともとはソーシャルワーカーで、その後、精神分析家・訓練分析家になった人で、いちおうイギリス独立学派に属している。訳者の松木先生はクライン派であるので、厳密には他学派による訳本となるが、ケースメントは本書のタイトルにあるように、何かの理論や技法を持ち込んでいるというよりは、臨床の中で考え、患者から学んでいるところからすると、学派を越えて、一つの臨床家としてのスタンスを示すものなので、学派はそこまで関係がないと言えなくもないだろう。ちなみに松木先生もクライン派ではあるが、もう少し柔軟なスタンスがあるように見受けられるように思える。

本書の中で登場する重要なこととして「試みの同一化」と「心の中のスーパーバイザー」がある。簡単にいうと前者は患者と同じように感じていき、そこでのあり方をモニターすることであり、後者は自分で自分を都度スーパーバイズしていくことである。そのような技法を用いながら、患者と精神分析家が一緒に考えていくのである。本書にはもちろんケースメントのケースが多数登場し、そのやりとりのリアルな描写は非常にイメージ喚起的である。そして、注目を引くのが、彼の解釈には精神分析家の失敗やとりこぼしを含め、それに対する患者の失望や怒りをきちんと取り上げていくことに特徴がある。これはクライン派や自我心理学の解釈と大きく異なるところではないかと思われる。そこにはウィニコットの環境の失敗のアイデアがあることは言うまでもないが。また、この解釈は人によっては自虐的すぎるという感想を持つ人ももしかしたらいるかもしれない。



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ビオンがダヴィストックで行った6回のセミナーの講義録である。録画されていた資料を基に、ビオンの妻であるフランチェスカが編集したのだが、当初から出版が予定されていなかったのか、全てが録画されていたわけではないようで、ところどころ記録が欠損している。そのため、前後の文脈が分からない箇所が多々ある。

内容については、直接精神分析についてビオンが語っているというよりは、哲学や思想、社会、生物学などから語っていき、実際に何をしゃべっているのか分からないようでいて、最終的には精神分析や人間そのものについて大きく関わってくる話になるという感じである。

ビオンはもちろん精神分析家であるが、彼の自由の思考は精神分析の枠内に留まらなくなっている。しかし、それでいてやはり精神分析に舞い戻ってきているという極めてアクロバティックな動きをしている。これこそが自由連想といっても良いのかもしれないが。



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解題によると、精神分析の観点からの自閉症理解というのは3つの文脈があるという。一つ目はタスティンであり、自閉の心因論からの理解である。二つ目はアルヴァレズであり、対人関係と発達研究を参照した理解である。そして、三つ目がこのメルツァーである。メルツァーは古典的な分析技法に忠実にのっとり、さらにはビックの代理皮膚や付着同一化の理解を参照して、自閉症の理解を進めている。

本書は分析事例がかなり豊富に、かつ詳細に記載されており、理論形成の根拠が比較的明瞭に示されている。そのため、納得できるかどうかは別として、理解は比較的しやすいのではないだろうか。限界はもちろんあるが。また、経過も5~10年という超長期的スパンで描かれており、それだけ深く広く理解を進めていくところに、ある種の自閉症の本質を垣間見せてもらえるように思う。

自閉症の特質を中核的自閉状態とポスト自閉状態に仕分け、さらには4つの次元から構成される心的次元論を展開し、単に生物学的で、生得的であると安易に結論をつけることを一蹴して、サイコロジカルに理解し、扱っていくその姿勢と理解方法は様々な示唆を与えてくれるように思える。

蛇足だが、マーサ・ハリスはメルツァーの2番目の奥さんだったとは知らなかった。



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 本書はクライン理論の完成形を解説しているものではない。どのように理論が積み重なっていったのか、それはクラインの生い立ちがどのように関わり、さらには当時の分析サークルの状況がどのように影響しているのかを含めて論じている。彼女の理論構築の思考プロセスに触れ、さらには彼女の意識で捉えていたことはもちろん、無意識の領域からの影響をも触れていくことができるものとなっている。例えば彼女はフェレンツィに治療分析・訓練分析を受けていたが、論文中では彼についてはほとんど言及はされていない。後の訓練分析家であるアブラハムについては明確に理論を継承し、言及はしているのとは対称的である。しかし、彼女の臨床や理論を精査していくと、そこには意識的には言及はされていないものの、明らかにフェレンツィに影響を受けたと思われる箇所が散見される。つまり、フェレンツィは彼女の無意識の領域に影響していたと言える。



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クリストファー・ボラスは独立学派・中間学派の精神分析家であると同時に、英文学の博士号を持ち、英文学の教授でもあるという異色の人物である。彼は3冊の小説と、1冊の戯曲集を含めて、14冊の書籍を発表している。本書のタイトルである対象の影はフロイトの悲哀とメランコリーの一節から採用されているものである。フロイトのそれは対象関係論の先駆けともなっており、本書のタイトルには相応しいものであろう。ボラスの理論は様々であると、有名なものとしては「変形性対象」「未思考の知」がある。

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ロナルド・ブリトンはリーゼンバーグ-マルコムから訓練分析を受けたクライン派の精神分析家である。彼の構築した主要な概念に「第3のポジション」「三角空間」がある。これは簡単に言うと、自己が対象との間主観的な関係にありながらも、その対象関係について検討することができるポジションのことである。しかし、それらは容易に超自我によって取って変わられ、自己を見失いやすいという問題も存在する。これらは原光景とも関連していると言われている(解題より)。

本書は「性と死」「自我と超自我」「ナルシシズム」の3部構成となっている。



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不登校というのは単に現象を述べているだけであり、それ以上の意味や治療的価値はない。本書では不登校の原因やきっかけについてはそれほど取り扱わず、不登校という行動がどのような機能から成り立っているのかから分類を行っている。そして、分類に応じて治療戦略を使い分けている。その分類とは以下の4つである。

1、ネガティブな感情を引き起こす学校に関連した刺激を回避するために学校に行かない
2、対人場面や評価される場面を回避するために学校に行かない
3、周囲から注目を得るために学校に行かない
4、学校の外で具体的な強化子を得るために学校に行かない

個別ケースの不登校行動について機能分析を行い、大まかには上記4つのどれにあてはまるのかというアセスメントから本書のマニュアルはスタートしている。さらに、分類後はそれぞれに対する処方箋は違うが、大まかには心理教育、リラクゼーション、系統的脱感作、エクスポージャー、認知再構成法、SST、強制登校法、などを組み合わせて施行していく。そして、前2者は子どもに対して、後2者は親に対してアプローチを主にとっている。

スクールカウンセラーなどでは不登校ケースの対応が求められることが多いだろうが、スクールカウンセラーは学校にいることが多いため、完全に不登校状態になっている子どもに直接会って、上記のようなアプローチをすることはなかなか難しいかもしれない。そもそも子どもと会えないのだから。なので、主に親に対してアプローチをすることが多くなるだろう。そのような時に、このようなマニュアルは役立つだろう。



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序章で現代の日本の臨床実情について述べられている。アウトリーチや隔週面接、30分面接、無構造を余儀なくされる面接、デイケア、等、いわゆる心理療法が設定しにくい構造で臨床をせねばならなくなっている。さらにサイコロジカルマインドに乏しい患者も昔より多くなっている。そのような現代日本の臨床で最初からやっていかねばならない若い臨床家は意外と大変かもしれない。しかし、著者はそのような実情の中で嘆き悲しむよりも、どうすれば良いかを考える方が生産的であるとし、そこに対象関係論が役立つことを示唆している。

対象関係論の役立ち方の一つとして、著者は逆転移からの患者理解を挙げる。その為には個人分析や訓練分析が必要と指摘しつつも、そこまで重視せず、なくてもやっていけるという主張のようにも書かれている。ここは賛否両論かもしれないが。

逆転移の関係から投影同一化の説明。排出としての投影同一化と、コミュニケーションとしての投影同一化があり、特に後者の投影同一化を念頭に置くことが臨床的に有用であるとのこと。

愛と憎しみを見る複眼的視点の重要性を指摘しつつ、やや「愛」の方に比重を著者は置いている。憎しみの解釈をしても憎しみの上塗りになってしまうから、という理由。私は少なくとも憎しみを、特にセラピストへの憎しみは取り上げる。なぜならそれを放置すると関係が破綻するから。憎しみや攻撃性の解釈にやや重要性を置かない理由として、著者は日本文化というファクターを挙げている。欧米では歴史的に攻撃性を潜り抜けてきた文化的タフさがあるが、日本は和を尊ぶので、攻撃性の解釈に耐えることが困難とのこと。確かにそうした側面はあるかもしれない。

自己の悲しみや弱さを通して他者の悲しみや弱さを理解する、という表現は心に染みる。

見立てにはハード面とソフト面がある。前者はセラピーをする場所、セラピストの技量年齢性別、時間、料金、医学的診断、病態水準、性格類型、適応水準が含まれる。後者には臨床像、病歴、生育歴、夢、最早期記憶、生き様、家族、動機、利用可能性が含まれる。診断や病態水準、性格類型などもハードに含めているのは少し意外だが、概ね理解できる。ソフト面は色々とあるが、いわゆる心のストーリーを読み解くところに重点があるとのこと。そこが対象関係論的心理療法らしさかもしれない。生育歴や病歴をかなり詳細に聞き取ることを推奨している。特に事実の列記だけではなく、そこにまつわる情動的情況を重視している。私は以前にはセラピー導入前にはこうしていたが、最近は生育歴や病歴はそこまで詳細には聞かない。アセスメントでも自由に語ってもらうことにしている。

心のあり方を整理しなおしている。情動と思考の動き方として、喪失・愛情・怒り・自己愛を挙げる。別水準として象徴や置き換えの動きとして、自然な動き・抑圧系列・分裂投影系列を挙げる。この2水準(4*3=12)の組合せで心の動きを把握することが有用としている。

パーソナリティ障害のセラピーにおいて著者は「内的マネージメントとしての自我強化」を挙げる。簡潔にまとめると内的な良い自己との繋がりを作るため、良い自己を積極的に解釈していく、ということか。このあたり、自我心理学的、独立学派的な印象を受ける。情動のスプリッティングを扱う前に、思考のスプリッティングを扱う。ただ、多用するとセラピーが考え方の修正のみになるという皮相的な方向に向いてしまう危険がある。

アセスメント面接の実際。実際の生育歴のどこを見て、それをどのように理解するのかを実際のケースから記載している。なるほど、と納得する部分が多い。

最後に著者は「本当のことを言う」ことについて論じている。誤魔化しや慰め、下手な共感ではなく、心の真実に触れていくこと。ここにセラピーの真髄があるように思える。

祖父江先生のビオン理解によると、ビオンは攻撃性について羨望よりも、乳房不在の痛みに対するフラストレーションとして見ているとのこと。その意味ではビオンはクライン派というよりも独立学派に近いか。ビオンは何派にも属さないと言っていたが。

まとめると、本書ではかなり実際の臨床の実感に近いところで、また通常臨床の延長線上で活用しやすい形で論じられており、精神分析や対象関係論にこれからとっかかっていく初学者には大変分かりやすいものではないかと思われる。一方で、精神分析をガッツリとおこなう臨床家・分析家にとってはものたりない内容になってしまうかもしれない。



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いわゆるポストクライニアンと言われる分析家が比較的最近に現した論文を集めたもの。それを元々は自我心理学系の分析家であるシェーファーがまとめているというのも面白いところである。

本書は18つの論文から成っているが、その内の6つはこれまでに既に訳出されているということでここでは割愛されている。といっても、その6つの論文が収録されている書籍は今では絶版になっているので、なかなか手に取ることが難しいのではあるが。また、原書ではその18つの論文は特に決まった順番やジャンルで掲載されてはいないようであり、そこで訳者自身が5つのセクションに分類し、全体の整合性をととのえている。そうすることで全体を通して読みやすくなっているように思う。

また、最後の訳者解題では、様々な精神分析やクライン派でのトピックやテーマ、概念をそれぞれわかりやすくまとめ、整理し、解説してくれている。こちらの方を先に読んでから、本文を読むと理解が深まりやすいのではないかとも思われる。現代の精神分析やクライン派のややこしい議論に馴染のない人や、そもそも興味はないが理解する必要に駆られている人は訳者解題だけでも読むと良いのではないかとも思う。


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